2011年8月22日 星期一

足底筋膜炎的復健運動

冬天到了之後,許多病人漸漸出現足底與足跟疼痛的問題,雖然不至於無法行動,但是也會大大減少生活的品質與工作能力。其中大部分的病人,疼痛出現於足底接近足後跟的部分,指壓即可出現疼痛,有些人清晨下床第一步就出現劇烈刺痛,有時像針刺一樣痛,但是行走一陣子以後反而疼痛減輕,上下樓梯時疼痛也會更明顯,這些常見的症狀可能是發生了足底筋膜炎,如果經過就醫確定診斷之後,在治療上並不困難。足底筋膜後端附著於足底跟骨處,若因長期累積承受重量及張力,例如久站或行走,會漸漸引起筋膜附著點結構輕度損壞與發炎,逐漸累積而引發疼痛。足弓可被看成是一個以足底筋膜為底的三角形(如圖一)

當我們站立時,自身的重量累積重力至腳部組織結構使得足弓有扁平的趨勢,由於足底筋膜被拉伸和擠壓,從而抵消了這種趨勢。為了保護自身免於受傷,一旦這種拉伸或擠壓過度,人就會感到疼痛。

足底筋膜炎發生率女性比男性多一倍,且易發生於經常長時間步行、站立、扁平足(腳足弓過小)、空凹足(腳足弓過大)等足畸形或冬季小腿部位緊繃等相關狀況,年紀若大於四十歲者,因為組織退化,足底筋膜炎發生率也會增加。足底疼痛症狀起初可能只是短暫性的,出現在清晨或開始步行初期但也可能發展成慢性的長期不適,以致最終影響到正常的步行和運動。當我們站立時,全身的重量傳遞至腳部組織結構使得足弓有扁平的趨勢,由於足底筋膜被拉伸和擠壓,從而抵消了這種趨勢。為了保護自身免於受傷,一旦這種拉伸或擠壓過度且持續累積,筋膜組織漸漸受損發炎,隨後就會感到足底疼痛。門診時大多數病人不需X光檢查, 少數出現非典型症狀或治療效果不佳者,X光檢查可用來排除其他骨及關節方面的問題,如:跟骨壓迫性骨折,踝關節內的游離體或其他罕見的骨病變。

足底筋膜炎的治療方法有許多,但是目的都是為了直接地或是間接地減少足底筋膜的發炎程度。一般來說,所有患者經過保守藥物或復健治療幾乎都會好轉。日常生活形態、鞋具與體重的改善也是疾病控制的根本之道。

日常生活型態:

症狀持續且嚴重者應避免連續步行或站立半小時以上,如果不得已的話,最好每半個小時坐下來休息一會兒。避免跑步、快走、太快或太重的運動訓練份量;工作上須久站的人得減少站立的時間

鞋具:

使用足跟墊或穿著氣墊鞋,可減少足底所承受的壓力。如果是扁平足的話,則需特殊的鞋墊(UCBL)來矯正患者足弓與後足部支撐力。平日在家宜避免赤腳或穿著淺底托鞋,改以有彈性厚墊鞋底與後跟之運動鞋代替,近年流行的布希鞋(原廠名CROC)具有相同特質,也很適合代替家中托鞋使用。

體重控

肥胖對身體代謝的負面影響非常明顯,其實體重過重也是背痛或足底筋膜炎的危險因子,適當的控制體重,能減少足底在每一步行走時的總負荷。

藥物:口服非固醇類抗痛消炎劑藥物能抑制發炎的化學反應過程。應當注意的是,這些藥物並不是僅僅針對足部的,對全身也可能有潛在的副作用,故不宜長期服用。以類固醇藥物直接注射到足底,從而使其大量抗炎性效果直接作用於患處,具有立竿見影的效果,且能持續數週以上。這類藥物由於改變足底筋膜膠原纖維的排列與強度,無法在短期內重複多次施打,否則副作用將明顯出現。短期適量使用仍不失為有效且安全的方法。

復健治療:

保守復健治療包括儀器與拉筋運動物理治療。

1.物理儀器治療:

物理治療中,較常使用的物理儀器治療是超音波或短波,以其進行足底筋膜深部穿透療法。經皮神經電刺激(TENS)可鬆弛小腿後方與足底肌肉及纖維組織,從而達到放鬆肌肉與止痛作用,一般可同時加入療程中。

2.拉筋運動

在配合生活中負荷量降低之下,拉筋運動可增加小腿後方肌群延展性,作為足底筋膜承受地面反作用力的緩衝,進而有效改善足底筋膜炎。物理治療師指導病人進行小腿後方腓腸肌群,足跟腱與足底筋膜的牽張拉筋運動。運動前可以熱水療或熱敷20分鐘以加強組織柔軟度,拉筋的動作宜緩慢而持續,到關節活動度的末端時,覺得肌肉緊繃到極限時,宜維持20秒再轉換下一次動作。除了治療師指導及手法拉筋之外,居家進行運動的頻率可每天二到三次,每一個動作反覆雙腳交替六至十次。除了低身弓步姿勢以外,找尋梯形或三角形木塊拉筋(如圖二)或以樓梯邊緣懸空足弓拉筋都是有效的自我拉筋手法。

若拉筋效果不足也可考慮使用使用夜間足踝支架,用於夜間穿戴使足底筋膜整晚都維持在拉長的狀態以加強效果。

近年流行的震波治療效果良好,但是健保目前尚未列入給付,一般需自費接受治療,且效果持續時間仍是有限。以手術治療足底筋膜炎的方式常是被保留為最後手段,因為一旦接受手術,在治癒病症的同時,也會永久性地影響到足部的穩定性,而且大多數病人只要耐心接受保守治療,就已經能控制病情。

在冬天足底筋膜炎實在是個常見又令人困擾的疾病。但是只要耐心接受復健治療,再加上生活形態的修正,就能達到良好病情控制,由於病情嚴重度通常不致於無法行動,常使病人在忽視態度中漸漸成為慢性病情或經常復發。因此若要根除此病情,病人需要以耐心及時間和醫師合作,找出最適合自己的治療方式,早日擺脫足底筋膜炎的陰影。

僵直性脊椎炎的復健治療

筆者任職於醫院復健科,常有年輕男性病人因腰酸背痛來求診,其中有一群特殊病人,他們疼痛發生的時間、型態、部位與頻率具有一定特性,主要是清晨經常疼痛醒來,背部活動度僵硬,這些特定症狀的病人就是僵直性脊椎炎的患者。僵直性脊椎炎好發於十幾二十歲的年輕人,其中尤以男性居多,,中國人罹患僵直性脊椎炎的比例最高,比例可高至一千分之一,的盛行率在台灣估計約佔全人口的0.1-0.4%,最近因為藝人的僵直性脊椎炎兵役問題,再度引起社會注目;若是在軍中服務發生僵直性脊椎炎的病人,醫師都會主動轉介至三軍總醫院風濕科,以確保義務役士官兵能有正確的體位判定。

如何分辨僵直性脊椎炎與一般背痛其實不容易,醫師經常要參考詳細病史,身體檢查與影像學檢查來綜合判斷,必要時抽血檢查病人血液之HLA-B27抗原輔助判斷。從病史看,僵直性脊椎炎有以下特徵:

1. 晨間僵硬感,也就是早上初醒時覺得腰部僵硬疼痛,下床後稍有活動即可改善。

2. 症狀發生三個月以上。

3. 以四十歲以下男性最好發,二十歲左右是最常發病年紀。

4. 有明顯的家族病史,家族成員常具有類似症狀。

這種疾病大部分的病人都能在藥物與復健治療之下,擁有不錯的生活品質。然而少部份病人因為疼痛,而會減少活動量,而在肌腱和韌帶等軟組織發生逐漸鈣化現象,使脊椎逐漸粘連,最後脊椎終於因為鈣化而僵硬,影響其活動,甚至影響到胸部呼吸的擴張;如果病人並未注意生活中姿勢的維持,常因重力作用,逐漸變成駝背,而且隨著病程的進行,整個頸椎無法抬起或轉動,X光檢查出現脊椎關節全部鈣化連結,脊椎常常就就固定在駝背的位置了。

此病的藥物治療視病人發病的情況,投予不同的藥物,非類固醇類消炎止痛藥(NSAID)、免疫調節劑(Disease modifying anti-rheumatic drugs)、類固醇局部注射、抗腫瘤壞死因子(anti-TNF)療法等等。

僵直性脊椎炎的治療除了藥物控制之外,生活姿勢與運動習慣也是相當重要,睡姿宜平躺或趴睡,枕頭宜低,床板宜硬,避免過軟之床墊。姿勢抬頭挺胸,骨頭挺起不要駝背。運動習慣要注意保持,以維持身體的柔軟度和關節的活動度,而且也要能持之以恆,最基本的像是深呼吸,擴胸運動,時時記得把身體挺起來,做柔軟體操,或是游泳,或其他溫和沒有劇烈碰撞的運動等等,可維持肌肉活動不要萎縮。雖然這是個不可逆的疾病,一旦走向僵硬,就會一直往壞的方向走下去,但有些僵直性脊椎炎的病人,終其一身都保持在發炎性的疼痛階段,而沒走向僵硬,雖然鈣化的過程並沒有停止,但依然擁有不錯的生活品質,這就在於病人是否能持之以恆的適當運動以及有效配合醫生的藥物治療。

復健科的物理治療師為病人評估姿勢與關節活動度,給予適切的運動指導,之後依照正確運動模式規律進行,可減緩關節僵硬、避免肺活量下降,並可維持體重與良好姿勢。除了復健儀器治療之外,主要的運動型態可分為牽拉運動、肌力訓練與姿勢訓練。當疼痛減輕時,物理治療以溼熱敷為佳,或加上電療,並開始漸進式運動,整體復健計劃原則上的順序是:由增進關節活動範圍的運動逐漸進步至等長收縮式肌力訓練運動,接著做等張收縮式肌力訓練運動,然後才是休閒運動,每一項運動都必須持之以恆。

牽拉運動可減緩關節僵硬、維護柔軟度。其中尤以脊椎伸展運動最為重要,髖關節、膝關節與肩關節在僵直性脊椎炎也常受侵犯,其活動範圍的維持也相當重要。從事該活動時,程度至略感不適,但不會引起疼痛即可,每個關節牽拉動作須維持1030秒,每個動作重複35次,早、晚各一回,牽拉動作保持靜態持續即可,無須震動。

肌力訓練是為了增加肌力、強化體能,運動強度約感覺有點累又不會太累即可,每個軀幹動作做 10 30次重複,可依照治療師建議選擇適當的肌力訓練運動,治療師將依照病人姿勢狀況動態調整適當的姿勢訓練。

頸椎第一節、第二節脫臼可說是當中僵直性脊椎炎最嚴重,且有致命性的症狀。其原因除關節結構受疾病影響變得脆弱之外,不當的受力也是加速惡化的原因。所謂不當的受力,就是脊椎的不良姿勢。姿勢訓練可預防姿勢不良,間接防止頸椎12 節脫臼。

呼吸肌肌力訓練可減緩肺活量下降,主要是深呼吸運動,運動時,腹部給予適量的阻力,慢慢吸飽氣,維持三到五秒鐘,再慢慢呼出。

休閒運動的基本原則是每天都做持之以恆,尤其是睡覺以前要作柔軟及伸展脊椎的運動,以預防脊椎的變形。運動應該是溫和、有氧、循序漸進的,盡量避免可能發生劇烈撞擊的運動,例如搏擊、橄欖球等等。最好的運動是游泳及柔軟體操,打太極拳,瑜珈、適度的仰臥起坐及伏地挺身也都是很適合脊椎炎的運動。維持正確的姿勢也很重要,應避免長時間維持一個姿勢不動(如長時間上網或打電動)。病人須多做伸展運動及伸張脊椎的運動,以預防脊椎的變形。當僵直性脊椎炎只影響到薦腸關節及腰椎時,大部分休閒運動都可以做,僅應避免衝撞劇烈的情況。

運動對僵直性脊椎炎病人是非常重要的,對減輕疼痛,保持脊椎活動範圍及增進生活品質皆有幫助。僵直性脊椎炎好發於運動量大及易於受傷的年輕人,如能在發病後維持健康的體能,對於隨疾病而來的身體與心理的創傷勢必能減少很多,在這個人生中最需要體力與活動的階段,也能夠減少工作時的不順利。

雖然不能斷根,但整體而言,僵直性脊椎炎的預後是相當良好的,一般並不影響壽命;控制得宜的話,百分之九十的病人仍然可以擁有良好的生活品質。僵直性脊椎炎是一個常見但卻容易被忽略的疾病,有賴於病人自身及醫師的高度警覺心,以期早期發現,早期治療,有助於改善病程並增進生活品質。

2009年10月14日 星期三

舊照片 2007.01.01






Just recalled where we are in the winter of Jan. 2007
,WyomingPosted by Picasa

2008年3月2日 星期日

腦性麻痺兒童之肉毒桿菌痙攣注射治療

復健科 倪壽民醫師

筆者於民國95年赴美進修脊椎與兒童復健,對於美國兒童復健的服務品質印象深刻,其中發現美國腦性麻痺之肉毒桿菌痙攣注射治療實施既久,且效果顯著,深覺應努力推介此一造福腦性麻痺兒童之治療方式。
首先簡介腦性麻痺,此一疾病乃因生產前後腦組織受損所致,症狀輕重差異極大,大部分兒童可見肌肉過度僵硬但無力,此係因腦部控制功能不足所致。肌肉張力過強之現象極為常見,即是痙攣現象,而且因此嚴重影響行動與日常生活功能,因此造成生活品質下降,個人衛生維護困難,為家人與病童帶來莫大困擾。
肉毒桿菌素可阻斷神經與肌肉之間的訊息傳遞,達到放鬆肌肉效果,進而降低痙攣肌肉過度僵硬程度,用來治療腦性麻痺、腦中風、頭部外傷痙攣症,可以放鬆肌肉,消除痙攣,進而避免關節攣縮變形。人體肌肉的動作,其實都被神經所節制,而位於神經與肌肉交接處的突觸,便是神經傳遞命令給肌肉的場所。肉毒桿菌素之作用原理,是以局部作用於肌肉內以阻止神經末梢再吸收神經訊號傳遞物質乙烯膽鹼,使得神經末梢的乙烯膽鹼耗盡,突觸失去作用,神經無法再傳遞訊號給肌肉,達到所謂的肌肉放鬆減少痙攣的效果,一旦過度收縮的肌肉放鬆,正常肌肉主動控制的動作才能達成。

肉毒桿菌素普遍運用於美容與除皺上,是非常安全的藥物。肉毒桿菌素也可以治療如眨眼不停、半邊顏面神經痙攣、斜視、斜頸和腦中風後的肌肉痙攣等神經疼痛。
對於痙攣的治療有許多方式,通常較輕微的症狀可以使用口服藥物合併支架矯正與復健治療來控制症狀。然而口服藥物無法針對單一異常痙攣肌肉治療,因此常有劑量過高而引起嗜睡及全身無力的副作用。注射肉毒桿菌或酚溶液可以直接注入異常痙攣的肌肉,而達到充分控制痙攣的目的,而且只有特定肌肉放鬆作用,對於其他肌肉或是中樞神經系統沒有不良之副作用。目前對於口服藥物反應不好的患者使用肉毒桿菌素治療,反應均不錯,無論是關節活動度,步行速度與穩定度等均能有效提升。
   更因為肉毒桿菌阻斷神經傳遞的模式可以持續約3到6個月之久,因此肉毒桿菌素也有可能對某些病患提供持續的療效達半年之久。此項治療屬"症狀性治療",它只能使這些疾病症狀消失或減輕,並不能根治這些疾病,因此注射作用期間的復健治療相當重要。經過肉毒桿菌注射後,症狀開始改善,大概是從幾小時到兩個星期之間。臨床症狀最大的改善,一般需要等到二至六個星期;不過,隨著時間症狀又會慢慢地出現,通常在十到十四星期後,症狀又會回復,部分患者症狀恢復到約只有原來的七、八成,如果接受積極復健,將可學得新的動作功能,對於生活品質幫助極大。
少數患者聽到應用肉毒桿菌素來做治療時,擔心是否會被感染或引起中毒;事實上,肉毒桿菌素製劑本身是純化的物質,不含任何細菌體,因此無感染之可能。肉毒桿菌素仍是相當昂貴的藥品,治療的費用取決於治療使用劑量單位。一般而言,腦性麻痺病童每次治療,須申請健保一至數萬元,健保採取事前審查方式給付此一治療,文末摘錄健保相關規定以供參考。

全民健保對於肉毒桿菌素治療使用於腦性麻痺病患有以下限制
(1)限滿二歲以上,經區域以上(含)教學醫院復健科、神經內科或小兒神經科專科醫師診斷為痙攣型腦性麻痺之病患使用。
(2)其肢體之痙攣影響主動功能(如行走或手部動作),該肢體之痙攣程度以Modified Ashworth Scale評估為二或三級,且經藥物、復健或輔具治療至少六個月以上無效者。
(3)無固定不可逆之關節攣縮。
(4)每次注射最高劑量每公斤體重十單位(總劑量不超過三OO單位),下肢每塊肌肉每公斤體重使用三~六單位,上肢每塊肌肉每公斤體重使用一~二單位,且每年最多注射三次。
(5)治療年齡(以申請日期起計):下肢為二~七歲,上肢為二~十二歲。
(6)事前審查申請時需檢附錄影帶或其他動態影像記錄以利審查。
(7)經外科手術治療之同肌肉部位不得再行注射。
◎ Modified Ashworth Scale:
I 無肌張力增加。
II 肌肉張力輕微增加,表現在關節活動範圍之末端。
III 1+ 肌張力輕微增加,表現在關節活動一半範圍之內。
IV 肌肉張力明顯增加,表現在整個關節活動範圍內。
V 肌張力更明顯增加,關節活動出現困難。
VI 肌張力極高,無關節活動可言。

發展遲緩兒童復健輔具與生活應用

復健科 倪壽民醫師

早期療育之意義在於利用各專業整合性的服務來解決發展遲緩或發展障礙兒童(特別是0~6歲)的各種醫療、教育、家庭及社會相關問題,以便能支持並加強孩子的發展 。發展心理學家與幼兒教育的研究者都強調早期介入的重要性及其功能一個具有特殊需要的嬰幼兒房能在早期發現後,經過專業評估,給予最少限制的軟體環境包括教學目標、教材的應用、教法、教學策略及教師心態等,並提供適當的治療介入或合宜的學習環境,即可改善其殘障的情況或程度,為日後獨立自主的生活奠定基礎。
對於身心障礙兒童之療育目標詳列如下
1. 協助障礙兒童之家庭恢復心理平衡 。
2. 促進各方潛能完全發揮 。
3. 根據發展提供一般正常兒童之生活經瞼,使其將來容易融入正常社會。
4. 防止次發性併發症(如畸形、不良社會情緒發展、失用性萎縮或忽略) 。
5. 提供生活自理或/與特殊技能訓練,以協助其獨立於家庭或/與社會 。
6. 引導患童及其家人面對殘障,滿足享受人生。

本文將簡介對於發展遲緩兒童復健經常使用的輔具與生活應用,以供家長參考,其中一些應用的對象也並不限定於發展遲緩兒童,應用於行動不便的病人同樣適用。一般所謂輔助用具(assistive device),就是指經過特殊設計製作的用具,適當地配備給需要者,用以維持、增加或改進其功能障礙。簡而言之,就是「輔」助完成生活中,各用活動的用「具」。輔具在生活學習上的角色相當重要,由於發展遲緩及身心障礙兒童在就醫、就學及就養過程中,可以應用的輔助器具種類繁多,部份是在復健過程中訓練學習所用,部份則是輔助兒童在食、衣、住、行、育、樂上提高生活品質。
本院復健科可製作部分輔具,其中大部分健保可支付,對於高單價之科技輔具製品,亦可協助病人家屬進行輔具評估服務以取得政府社服單位提供之輔具費用補助。復健科現有可製作之輔具包含低溫熱可塑性塑膠支架,適型鞋墊及部分生活應用輔具等。熱可塑性塑膠支架的特性,可依照病人體形裁量定製,具有全接觸、質輕與可置於鞋內等特性。
兒童輔具可分類如下:
l 上肢輔具
l 下肢輔具
l 日常生活輔具
l 溝通輔具
l 擺位輔具
l 位移輔具
本文將對於擺位輔具、下肢輔具與日常生活輔具作簡易的介紹:
擺位輔具

正確的姿勢對發展遲緩兒童是一種治療。正確擺位可以避免不正常姿勢,使患童在擺位姿勢中有安全感且愉快,且在擺位姿勢中功能較好,並可防止攣縮,且方便照顧者,增加患童自處時間。
經常使用的擺位輔具如斜形坡、三角椅、站立架、矯正坐墊(seating)、防滑墊椅等等。
特殊坐椅可以幫助這些小朋友坐立,使他們可以眼看四周,方便雙手的活動,從而促進他們智能及活動的發展。沒有特殊坐椅,他們可能要整日躺在床上。
腦性麻痺症的兒童因機能控制異常,通常都需要一些配件來幫助保持平穩、對稱的坐姿,如髖關節‘Y’帶、腳踏、身體及頭部托墊等。合適的特殊坐椅可確保平穩、對稱的坐姿,防止骨盆變形。



下肢輔具
下肢輔具的作用可以固定關節,延伸肌肉,防止攣縮惡化;通常病人需整夜配帶支架,以將肌肉拉長,以達到預防攣縮的效果。另外亦有用於站立練習,協助支撐體重。下肢輔具另可防止不正常姿勢的出現,改進肢體的活動功能進而改善步態動作之效率。常見者有足副木,短腿副木,長腿副木及固定型支架等,對於腦性麻痺常見的蹲距步態,正確使用副木可以控制踝關節背屈角度並可抑制髖與膝之屈曲攣縮。

日常生活輔具

根據在日常生活訓練中評估之結果,治療師會設計治療性活動如手眼協調或自理訓練活動,透過個別或小組形式去進行,此外,亦會為兒童選擇適當的輔助器具如餵食用具和矯形手托,以及提供環境輔助如改建家居環境等,最終目的是協助兒童達至最高的獨立生活能力。常見的生活輔具有飲食輔具如粗握柄湯匙、彎角湯匙、旋轉式湯匙、食物護欄、邊緣加高餐盤、吸附盤餐具、自動餵食器等等。衣著輔具如穿扣器、拉鍊扣環、穿襪器、鞋帶固定器等等。盥洗輔具如擠牙膏器、電動牙刷、彎角梳子、手部支持器、剪指甲固定器等等。衛浴設備:如馬桶椅升降馬桶、感應式沖水馬桶、馬桶扶手、感應式水龍頭止滑墊、浴缸洗澡座、洗澡椅等等。

適當使用輔具可以改善身體障礙,增加活動與日常生活功能,並可以建立患者自信心,減少照顧者負擔。現有輔具補助項目已經大幅修訂,其多樣性大增,患者能選購更合適的輔具以改善生活品質。簡單的輔具則可由治療師甚至照顧者自行製作,發揮體能有限但創意無限的精神。

2008年1月7日 星期一

進修

Rocky mountain national park : Bear lake

Wyomine

Children's H. Denver: Autumn

Coppermine : skii