足底筋膜炎的復健運動

冬天到了之後，許多病人漸漸出現足底與足跟疼痛的問題，雖然不至於無法行動，但是也會大大的減少生活的品質與工作能力。其中大部分的病人，疼痛出現於足底接近足後跟的部分，指壓即可出現疼痛，有些人清晨下床第一步就出現劇烈刺痛，有時像針刺一樣痛，但是行走一陣子以後反而疼痛減輕，上下樓梯時疼痛也會更明顯，這些常見的症狀可能是發生了足底筋膜炎，如果經過就醫確定診斷之後，在治療上並不困難。足底筋膜後端附著於足底跟骨處，若因長期累積承受重量及張力，例如久站或行走，會漸漸引起筋膜附著點結構輕度損壞與發炎，逐漸累積而引發疼痛。足弓可被看成是一個以足底筋膜為底的三角形（如圖一）。

當我們站立時，自身的重量累積重力至腳部組織結構使得足弓有扁平的趨勢，由於足底筋膜被拉伸和擠壓，從而抵消了這種趨勢。為了保護自身免於受傷，一旦這種拉伸或擠壓過度，人就會感到疼痛。

足底筋膜炎發生率女性比男性多一倍，且易發生於經常長時間步行、站立、扁平足（腳足弓過小）、空凹足（腳足弓過大）等足畸形或冬季小腿部位緊繃等相關狀況，年紀若大於四十歲者，因為組織退化，足底筋膜炎發生率也會增加。足底疼痛症狀起初可能只是短暫性的，出現在清晨或開始步行初期但也可能發展成慢性的長期不適，以致最終影響到正常的步行和運動。當我們站立時，全身的重量傳遞至腳部組織結構使得足弓有扁平的趨勢，由於足底筋膜被拉伸和擠壓，從而抵消了這種趨勢。為了保護自身免於受傷，一旦這種拉伸或擠壓過度且持續累積，筋膜組織漸漸受損發炎，隨後就會感到足底疼痛。門診時大多數病人不需X光檢查， 少數出現非典型症狀或治療效果不佳者，X光檢查可用來排除其他骨及關節方面的問題，如：跟骨壓迫性骨折，踝關節內的游離體或其他罕見的骨病變。

足底筋膜炎的治療方法有許多，但是目的都是為了直接地或是間接地減少足底筋膜的發炎程度。一般來說，所有患者經過保守藥物或復健治療幾乎都會好轉。日常生活形態、鞋具與體重的改善也是疾病控制的根本之道。

日常生活型態：

症狀持續且嚴重者應避免連續步行或站立半小時以上，如果不得已的話，最好每半個小時坐下來休息一會兒。避免跑步、快走、太快或太重的運動訓練份量；工作上須久站的人得減少站立的時間。

鞋具：

使用足跟墊或穿著氣墊鞋，可減少足底所承受的壓力。如果是扁平足的話，則需特殊的鞋墊（UCBL）來矯正患者足弓與後足部支撐力。平日在家宜避免赤腳或穿著淺底托鞋，改以有彈性厚墊鞋底與後跟之運動鞋代替，近年流行的布希鞋（原廠名CROC）具有相同特質，也很適合代替家中托鞋使用。

體重控制

肥胖對身體代謝的負面影響非常明顯，其實體重過重也是背痛或足底筋膜炎的危險因子，適當的控制體重，能減少足底在每一步行走時的總負荷。

藥物：口服非固醇類抗痛消炎劑藥物能抑制發炎的化學反應過程。應當注意的是，這些藥物並不是僅僅針對足部的，對全身也可能有潛在的副作用，故不宜長期服用。以類固醇藥物直接注射到足底，從而使其大量抗炎性效果直接作用於患處，具有立竿見影的效果，且能持續數週以上。這類藥物由於改變足底筋膜膠原纖維的排列與強度，無法在短期內重複多次施打，否則副作用將明顯出現。短期適量使用仍不失為有效且安全的方法。

復健治療：

保守復健治療包括儀器與拉筋運動物理治療。

1.物理儀器治療：

物理治療中，較常使用的物理儀器治療是超音波或短波，以其進行足底筋膜深部穿透療法。經皮神經電刺激（TENS）可鬆弛小腿後方與足底肌肉及纖維組織，從而達到放鬆肌肉與止痛作用，一般可同時加入療程中。

2.拉筋運動：

在配合生活中負荷量降低之下，拉筋運動可增加小腿後方肌群延展性，作為足底筋膜承受地面反作用力的緩衝，進而有效改善足底筋膜炎。物理治療師指導病人進行小腿後方腓腸肌群，足跟腱與足底筋膜的牽張拉筋運動。運動前可以熱水療或熱敷20分鐘以加強組織柔軟度，拉筋的動作宜緩慢而持續，到關節活動度的末端時，覺得肌肉緊繃到極限時，宜維持20秒再轉換下一次動作。除了治療師指導及手法拉筋之外，居家進行運動的頻率可每天二到三次，每一個動作反覆雙腳交替六至十次。除了低身弓步姿勢以外，找尋梯形或三角形木塊拉筋（如圖二）或以樓梯邊緣懸空足弓拉筋都是有效的自我拉筋手法。

若拉筋效果不足也可考慮使用使用夜間足踝支架，用於夜間穿戴使足底筋膜整晚都維持在拉長的狀態以加強效果。

近年流行的震波治療效果良好，但是健保目前尚未列入給付，一般需自費接受治療，且效果持續時間仍是有限。以手術治療足底筋膜炎的方式常是被保留為最後手段，因為一旦接受手術，在治癒病症的同時，也會永久性地影響到足部的穩定性，而且大多數病人只要耐心接受保守治療，就已經能控制病情。

在冬天足底筋膜炎實在是個常見又令人困擾的疾病。但是只要耐心接受復健治療，再加上生活形態的修正，就能達到良好病情控制，由於病情嚴重度通常不致於無法行動，常使病人在忽視態度中漸漸成為慢性病情或經常復發。因此若要根除此病情，病人需要以耐心及時間和醫師合作，找出最適合自己的治療方式，早日擺脫足底筋膜炎的陰影。

僵直性脊椎炎的復健治療

筆者任職於醫院復健科，常有年輕男性病人因腰酸背痛來求診，其中有一群特殊病人，他們疼痛發生的時間、型態、部位與頻率具有一定特性，主要是清晨經常疼痛醒來，背部活動度僵硬，這些特定症狀的病人就是僵直性脊椎炎的患者。僵直性脊椎炎好發於十幾二十歲的年輕人，其中尤以男性居多，，中國人罹患僵直性脊椎炎的比例最高，比例可高至一千分之一，的盛行率在台灣估計約佔全人口的0.1-0.4%，最近因為藝人的僵直性脊椎炎兵役問題，再度引起社會注目；若是在軍中服務發生僵直性脊椎炎的病人，醫師都會主動轉介至三軍總醫院風濕科，以確保義務役士官兵能有正確的體位判定。

如何分辨僵直性脊椎炎與一般背痛其實不容易，醫師經常要參考詳細病史，身體檢查與影像學檢查來綜合判斷，必要時抽血檢查病人血液之HLA-B27抗原輔助判斷。從病史看，僵直性脊椎炎有以下特徵：

1. 晨間僵硬感，也就是早上初醒時覺得腰部僵硬疼痛，下床後稍有活動即可改善。

2. 症狀發生三個月以上。

3. 以四十歲以下男性最好發，二十歲左右是最常發病年紀。

4. 有明顯的家族病史，家族成員常具有類似症狀。

這種疾病大部分的病人都能在藥物與復健治療之下，擁有不錯的生活品質。然而少部份病人因為疼痛，而會減少活動量，而在肌腱和韌帶等軟組織發生逐漸鈣化現象，使脊椎逐漸粘連，最後脊椎終於因為鈣化而僵硬，影響其活動，甚至影響到胸部呼吸的擴張；如果病人並未注意生活中姿勢的維持，常因重力作用，逐漸變成駝背，而且隨著病程的進行，整個頸椎無法抬起或轉動，X光檢查出現脊椎關節全部鈣化連結，脊椎常常就就固定在駝背的位置了。

此病的藥物治療視病人發病的情況，投予不同的藥物，非類固醇類消炎止痛藥(NSAID)、免疫調節劑(Disease modifying anti-rheumatic drugs)、類固醇局部注射、抗腫瘤壞死因子（anti-TNF）療法等等。

僵直性脊椎炎的治療除了藥物控制之外，生活姿勢與運動習慣也是相當重要，睡姿宜平躺或趴睡，枕頭宜低，床板宜硬，避免過軟之床墊。姿勢抬頭挺胸，骨頭挺起不要駝背。運動習慣要注意保持，以維持身體的柔軟度和關節的活動度，而且也要能持之以恆，最基本的像是深呼吸，擴胸運動，時時記得把身體挺起來，做柔軟體操，或是游泳，或其他溫和沒有劇烈碰撞的運動等等，可維持肌肉活動不要萎縮。雖然這是個不可逆的疾病，一旦走向僵硬，就會一直往壞的方向走下去，但有些僵直性脊椎炎的病人，終其一身都保持在發炎性的疼痛階段，而沒走向僵硬，雖然鈣化的過程並沒有停止，但依然擁有不錯的生活品質，這就在於病人是否能持之以恆的適當運動以及有效配合醫生的藥物治療。

復健科的物理治療師為病人評估姿勢與關節活動度，給予適切的運動指導，之後依照正確運動模式規律進行，可減緩關節僵硬、避免肺活量下降，並可維持體重與良好姿勢。除了復健儀器治療之外，主要的運動型態可分為牽拉運動、肌力訓練與姿勢訓練。當疼痛減輕時，物理治療以溼熱敷為佳，或加上電療，並開始漸進式運動，整體復健計劃原則上的順序是：由增進關節活動範圍的運動逐漸進步至等長收縮式肌力訓練運動，接著做等張收縮式肌力訓練運動，然後才是休閒運動，每一項運動都必須持之以恆。

牽拉運動可減緩關節僵硬、維護柔軟度。其中尤以脊椎伸展運動最為重要，髖關節、膝關節與肩關節在僵直性脊椎炎也常受侵犯，其活動範圍的維持也相當重要。從事該活動時，程度至略感不適，但不會引起疼痛即可，每個關節牽拉動作須維持10至30秒，每個動作重複3至5次，早、晚各一回，牽拉動作保持靜態持續即可，無須震動。

肌力訓練是為了增加肌力、強化體能，運動強度約感覺有點累又不會太累即可，每個軀幹動作做 10 ～30次重複，可依照治療師建議選擇適當的肌力訓練運動，治療師將依照病人姿勢狀況動態調整適當的姿勢訓練。

頸椎第一節、第二節脫臼可說是當中僵直性脊椎炎最嚴重，且有致命性的症狀。其原因除關節結構受疾病影響變得脆弱之外，不當的受力也是加速惡化的原因。所謂不當的受力，就是脊椎的不良姿勢。姿勢訓練可預防姿勢不良，間接防止頸椎1、2 節脫臼。

呼吸肌肌力訓練可減緩肺活量下降，主要是深呼吸運動，運動時，腹部給予適量的阻力，慢慢吸飽氣，維持三到五秒鐘，再慢慢呼出。

休閒運動的基本原則是每天都做持之以恆，尤其是睡覺以前要作柔軟及伸展脊椎的運動，以預防脊椎的變形。運動應該是溫和、有氧、循序漸進的，盡量避免可能發生劇烈撞擊的運動，例如搏擊、橄欖球等等。最好的運動是游泳及柔軟體操，打太極拳，瑜珈、適度的仰臥起坐及伏地挺身也都是很適合脊椎炎的運動。維持正確的姿勢也很重要，應避免長時間維持一個姿勢不動(如長時間上網或打電動)。病人須多做伸展運動及伸張脊椎的運動，以預防脊椎的變形。當僵直性脊椎炎只影響到薦腸關節及腰椎時，大部分休閒運動都可以做，僅應避免衝撞劇烈的情況。

運動對僵直性脊椎炎病人是非常重要的，對減輕疼痛，保持脊椎活動範圍及增進生活品質皆有幫助。僵直性脊椎炎好發於運動量大及易於受傷的年輕人，如能在發病後維持健康的體能，對於隨疾病而來的身體與心理的創傷勢必能減少很多，在這個人生中最需要體力與活動的階段，也能夠減少工作時的不順利。

雖然不能斷根，但整體而言，僵直性脊椎炎的預後是相當良好的，一般並不影響壽命；控制得宜的話，百分之九十的病人仍然可以擁有良好的生活品質。僵直性脊椎炎是一個常見但卻容易被忽略的疾病，有賴於病人自身及醫師的高度警覺心，以期早期發現，早期治療，有助於改善病程並增進生活品質。